Step 2 of 5

Ministère des Services au public et aux entreprises et de l’Approvisionnement

Formulaire d’autorisation de dépôt direct ou de virement électronique Interac

Renseignements sur le formulaire

Les champs marqués d’un astérisque () sont obligatoires.

Ce formulaire vous permet de :

  • Commencer à recevoir des paiements (demandes d’indemnisation ou remboursements de services) directement dans votre compte bancaire personnel ou professionnel auprès d’une institution financière canadienne.
  • Commence à recevoir des paiements par virement électronique Interac à une adresse courriel liée à un compte bancaire canadien, à condition que le dépôt automatique soit activé. (Remarque : le montant du paiement unique doit être inférieur à 25 000 $).
  • Modifier les renseignements sur le dépôt direct que vous nous avez déjà fournis.
  • Changer l’adresse courriel liée à votre compte bancaire canadien pour un virement électronique Interac.

Programmes et paiements admissibles

Ce formulaire accepte le dépôt direct ou le virement électronique Interac pour les paiements émis au titre de :

  • Indemnités d’accident du Fonds d’indemnisation des victimes d’accidents de véhicules automobiles
  • Réclamations en matière de responsabilité routière de dommages matériels en vertu de la Loi sur l’aménagement des voies publiques et des transports en commun
  • Réclamations en responsabilité générale en vertu de la Loi sur la responsabilité de la Couronne et les instances l’intéressant
  • Le paiement des services juridiques ou des dépenses juridiques fournis à la Direction des services relatifs aux assurances et aux demandes d’indemnisation ou en son nom (uniquement admissible à l’enregistrement au dépôt direct). Un document concernant votre numéro d’entreprise de l’ARC est également requis.

Directives

  • Remplissez tous les champs obligatoires du formulaire.
  • Une fois que vous avez terminé, cliquez sur le bouton « Soumettre » à la fin du formulaire pour mettre à jour vos renseignements relatifs au paiement auprès de la Direction des services relatifs aux assurances et aux demandes d’indemnisation.
  • Si vous avez des questions ou si vous avez besoin d’aide afin de remplir ce formulaire, veuillez communiquer avec l’estimateur/estimatrice de dommages attribué(e) à votre demande.

Client Information

Please provide your legal name. This may be either your full personal name (first and last name) or registered business name. Ensure that the name entered matches with the information we have on file.

Ensure the name matches exactly with the records we have on file.

  • If you are an individual claimant, enter your claim file number.
  • If you are a business, you do not need to provide a claim number. We have provided you with a Participant Code. Please enter the code you were provided onto Section 1 below.

Payment Method Sign-Up

Direct bank deposit is the preferred method of payment. You are encouraged to provide your banking information to receive payments securely and promptly.

  • If you choose to sign up for bank direct deposit, you must also submit a void cheque or a bank statement that includes your full name and banking details for verification purposes.
  • You will receive separate instructions on how to upload the required document using the Ontario Citizen Secure Email platform.

Whether you choose bank direct deposit or Interac e-Transfer, please ensure that:

  • The name on the bank account matches the client information provided in Section 1.
  • The account is held at a Canadian financial institution.

If we are unable to deposit funds into the account you provided, or if the account name does not match the client information, a cheque will be mailed to the address we have on file.

Once you have signed up for a payment method, all future payments will be issued using that method until you submit a new form to request a change.

Bank Account Information

You can find your branch number, institution number, and account number:

  • On your chequebook
  • On your bank statement
  • On a personal deposit slip or cheque
  • Or by contacting your financial institution

Signature

You must attest and date the form to authorize the Ministry to process your payment request.

  • The form must be attested by the account holder or an individual with proper authority.
  • The name of the individual attesting must match exactly with the Ministry's records. If it does not, the form will not be processed.

By attesting and submitting the form, you confirm that the information provided is accurate and authorize the Ministry to deposit payments into the account listed in Section 2.

Changing Your Information

After your request has been processed and the direct deposit starts, it will stay in effect until you change it. You must fill in a new Direct Deposit Request, if you change your:

  • Bank account number
  • Financial institution;
  • Email address linked to your bank account for Interac e-transfer

1. Vos renseignements

Veuillez indiquer votre nom légal. Il peut s’agir de votre nom personnel complet (nom de famille et prénom) ou du nom de l’entreprise enregistrée. Veillez à ce que le nom saisi corresponde aux renseignements figurant dans le dossier.

Vous avez reçu un code de participant dans un courriel séparé. Veuillez saisir le code dans le champ ci-dessous.

2. Inscription au mode de paiement

Sélectionner la méthode d’inscription au paiement(obligatoire)
  • Le dépôt direct est le mode de paiement privilégié.
  • Pour vous inscrire, envoyez un chèque annulé ou un relevé bancaire indiquant votre nom et vos coordonnées bancaires.
  • Les instructions de téléchargement seront envoyées séparément par le biais du portail Ontario Citizen Secure Email Portal.
  • Vous pouvez trouver vos numéros de succursale, d’institution et de compte sur un chèque, un relevé bancaire ou en communiquant avec votre banque.
  • Recevez les paiements d’indemnisation ou les remboursements de services directement sur votre compte bancaire par transfert courriel.
  • Votre courriel doit être lié à votre compte bancaire sur lequel le dépôt automatique est activé.

Renseignements sur le dépôt direct

Sélectionnez une option(obligatoire)

Saisissez vos renseignements bancaires

Téléversement requis pour l’inscription au dépôt direct

Si vous choisissiez de recevoir des paiements par dépôt direct, vous devez également téléverser un chèque annulé ou un relevé bancaire indiquant votre nom complet et vos coordonnées bancaires. Les documents doivent être soumis au moyen de la plateforme Ontario Citizen Direct Secure Email. Les instructions à suivre pour téléverser votre document vous ont été fournies dans un courriel séparé. Veuillez consulter ce message pour obtenir des conseils étape par étape.

Fournir votre adresse courriel pour recevoir les notifications

(Exemple: name@example.com)

Détails sur les virements électroniques Interac

Sélectionnez une option(obligatoire)
Dépôt automatique activé (obligatoire)

Le dépôt automatique doit être configuré pour recevoir un virement par courriel.

(Exemple: name@example.com)

(Exemple: name@example.com)

Si vous souhaitez recevoir les notifications de paiement sur une autre adresse courriel, veuillez nous communiquer votre adresse de notification.

(Exemple: name@example.com)

3. Attestation et signature

Les renseignements personnels et financiers que vous fournissez dans ce formulaire d’autorisation de dépôt direct ou de virement électronique Interac sont recueillis par la Direction des services relatifs aux assurances et aux demandes d’indemnisation du ministère des Services au public et aux entreprises et de l’Approvisionnement. Ces renseignements sont uniquement utilisés pour le versement d’indemnisation ou le remboursement de services de soins de santé conformément aux lois suivantes :

  • Loi sur l’indemnisation des victimes d’accidents de véhicules automobiles
  • Annexe sur les indemnités d’accident légales
  • Loi sur la responsabilité de la Couronne et les instances l’intéressant
  • Loi sur l’aménagement des voies publiques et des transports en commun
  • Loi sur l’administration financière

Ainsi, la collecte de vos renseignements personnels et financiers est conforme au paragraphe 38(2) de la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée , L.R.O. 1990, chap. F.31. La Direction des services relatifs aux assurances et aux demandes d’indemnisation est chargée de l’administration de la Loi sur l’indemnisation des victimes d’accidents de véhicules automobiles, des indemnités en responsabilité générale contre la Couronne et des indemnités en responsabilité routière. Si vous avez des questions au sujet de la collecte ou de l’utilisation de vos renseignements personnels, veuillez communiquer avec le centre d’information ServiceOntario.

Sommaire

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Soumission de formulaire :