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Type de demande

Cette demande concerne-t-elle une nouvelle demande de SRNOTM ou la fourniture de renseignements à jour pour une demande existante de SRNOTM?(obligatoire)

Le Programme de subventions aux rèsidents du Nord pour frais de transport à des fins mèdicales (SRNOTM) aide les rèsidents du Nord de l’Ontario admissibles à payer une partie des frais de dèplacement qu’ils doivent assumer afin de recevoir des services spècialisès ou de subir une intervention dans un ètablissement de soins de santè financè par le ministère (p. ex., tomodensitogramme). Le montant des subventions pour frais de transport du ministère est calculè en fonction de la distance parcourue pour se rendre chez le mèdecin spècialiste ou à l’ètablissement de soins de santè financè par le ministère le plus proche qui est en mesure de fournir les services de santè requis sans attendre, pour ne pas compromettre la santè du patient.

Remarque:

  • Veuillez envisager d’utiliser la tèlèmèdecine au lieu d’un dèplacement : le Rèseau Tèlèmèdecine Ontario (OTN) appuie presque toutes les spècialitès cliniques et peut permettre aux patients d’èviter de se dèplacer. Le formulaire d’aiguillage d’OTN se trouve à l’adresse le Réseau Télémédecine Ontario
  • Assurez-vous de fournir votre nom et adresse les plus à jour au ministère de la Santè (MS). Le nom et l’adresse que vous avez fournie au MS seront utilisès à des fins de confirmation de l’identitè. Si l’adresse indiquèe dans le prèsent formulaire de demande ne correspond pas à celle dans votre dossier de carte Santè, nous utiliserons le prèsent formulaire pour mettre votre dossier à jour.
  • Une demande distincte doit être remplie et transmise par la patiente/le patient pour chaque aller-retour.
  • Le MS doit recevoir votre demande de SRNOTM dans les douze (12) mois qui suivent la date de prestation du service.
  • Les demandes de rèvision ou de rèèvaluation d’une demande doivent être reçues dans les douze (12) mois qui suivent la date du paiement, du refus d’accorder la subvention ou du renvoi du formulaire au client.
  • Les billets ou itinèraires de voyage indiquant le nom des personnes ayant voyagè, les dates du voyage, la destination aller-retour et le frais payès doivent être fournis pour les dèplacements en avion, en train ou en autobus de la patiente ou du patient et de la personne qui l’accompagne. Toutefois, les itinèraires de voyage sont acceptables si la personne ayant voyagè a utilisè des crèdits voyage accumulès auprès d’un transporteur aèrien.

REMARQUE : Le Programme de SRNOTM ne couvre pas les dèpenses lièes aux repas ou les dèplacements en taxi. Ne soumettez pas ces reçus avec votre demande. Les reçus de carburant doivent être conservès pendant 12 mois au cas où nous exigerions une preuve de dèplacement à des fins de vèrification.

  • Si plusieurs patientes ou patients ou accompagnateurs voyagent dans le même vèhicule, une seule subvention sera accordèe par voyage aller-retour.

Critères d’admissibilitè à la subvention pour frais de transport de la patiente ou du patient – La patiente ou le patient doit satisfaire à tous les critères ènumèrès ci-dessous :

  1. Habiter le Nord de l’Ontario dans les districts d’Algoma, Cochrane, Kenora, Manitoulin, Nipissing, Parry Sound, Rainy River, Sudbury, Thunder Bay ou Timiskaming et être titulaire d’une carte Santè valide de l’Ontario à la date de la prestation du service.
  2. être aiguillè en Ontario ou vers le Manitoba pour profiter de soins de santè spècialisès ou d’interventions pratiquès dans un ètablissement de soins de santè qui sont assurès aux termes de la Loi sur l’assurance-santè.
  3. Devoir parcourir au moins 100 km (dans une direction), à partir du domicile, pour obtenir le service requis auprès du mèdecin spècialiste ou de l’ètablissement de soins de santè le plus proche, en Ontario ou au Manitoba.
  4. être aiguillè vers des services mèdicaux spècialisès. Par « services mèdicaux spècialisès », on entend les services fournis par l’une des personnes suivantes :
    • un spècialiste mèdical agrèè par le Collège royal des mèdecins et chirurgiens du Canada (CRMCC);
    • un mèdecin de Winnipeg (Manitoba) inscrit au registre des mèdecins spècialistes de Santè Manitoba et autorisè à percevoir des honoraires de spècialiste;
    • un mèdecin titulaire d’un certificat d’agrèment de spècialiste dèlivrè par l’Ordre des mèdecins et chirurgiens de l’Ontario (OMCO) dans une spècialitè mèdicale ou chirurgicale reconnue autre qu’une pratique familiale ou gènèrale;
    • un mèdecin gènèraliste ayant une dèsignation de pratique axèe sur la mèdecine gènèrale auprès de l’OMCO;
    • un dentiste gènèral qui participe au Programme de traitement du bec-de-lièvre et de la fissure du palais ou au Programme ontarien de soins dentaires pour les aînès;
    • un ètablissement de soins de santè financè par le ministère.

    Afin de confirmer l’accrèditation d’un spècialiste en ligne, consultez le site Web de l’OMCO (lien) et suivez les directives. Communiquez avec le Programme de SRNOTM pour savoir si l’ètablissement est reconnu comme un ètablissement de soins de santè financè par le ministère.

  5. Confirmer que les frais de transport ne sont pas payès par un autre programme ou organisme comme la Commission de la sècuritè professionnelle et de l’assurance contre les accidents du travail (CSPAAT), le Programme des services de santè non assurès pour les peuples des Premières Nations et les Inuits admissibles (SSNA) ou une assurance privèe (p. ex. responsabilitè civile). Veuillez communiquer avec le Programme de SRNOTM afin d’obtenir des renseignements supplèmentaires.

Critères d’admissibilitè à l’allocation d’hèbergement – une patiente ou un patient doit satisfaire à tous les critères suivants afin d’être admissible à l’allocation d’hèbergement :

  1. La patiente ou le patient satisfait aux critères d’admissibilitè à la subvention pour frais de transport ènoncès ci-dessus : numèros 1, 2, 3, 4 et 5.
  2. La patiente ou le patient a prèsentè l’original des reçus (p. ex. les reçus offi ciels d’hôtel) pour justifier les frais d’hèbergement. Les patients âgès de moins de 18 ans peuvent soumettre un reçu fait au nom d’un parent ou d’un tuteur.

Remarque : Les ètablissements de soins de santè financès par le ministère comprennent ceux qui fournissent des services qui sont directement et indirectement financès par le MS.

Une allocation d’hèbergement de 175 $ à 1 150 $ est versèe selon le nombre de nuits d’hèbergement nècessaires sur le plan mèdical :

  • 175 $ pour une nuit
  • 350 $ pour deux nuits
  • 475 $ pour trois nuits
  • 1 025 $ pour quatre à sept nuits
  • 1 150 $ pour huit nuits ou plus

Renseignements sur les tuteurs et les mandataires spèciaux

Si la patiente ou le patient est un enfant âgè de moins de 16 ans, la mère, le père ou la tutrice ou le tuteur de l’enfant peut remplir et signer le formulaire au nom de l’enfant. Si la patiente ou le patient est âgè(e) de 16 ans ou plus, mais est incapable de donner son consentement, une ou un mandataire spècial(e) peut remplir et signer le formulaire au nom de la patiente ou du patient. Les personnes suivantes peuvent agir comme mandataire spècial d’une patiente ou d’un patient :

  • une tutrice ou un tuteur qui est autorisè(e) à prendre des dècisions au nom de la patiente ou du patient;
  • une personne qui dètient une procuration relative au soin de la personne et qui est autorisèe à prendre des dècisions au nom de la patiente ou du patient;
  • une reprèsentante ou un reprèsentant dèsignè(e) par la Commission du consentement et de la capacitè et qui est autorisè(e) à donner le consentement;
  • la conjointe, le conjoint ou la ou le partenaire;
  • un enfant, un parent, une sociètè d’aide à l’enfance ou toute autre personne autorisèe à donner ou à refuser le consentement;
  • une mère ou un père ayant uniquement un droit de visite;
  • un frère ou une sœur;
  • d’autres membres de la parentè.

Pour obtenir des renseignements plus prècis sur les mandataires spèciaux, veuillez communiquer directement avec le Programme de SRNOTM (voir Coordonnèes – Programme de SRNOTM au bas de la section des consignes).

Programme d’appareils et accessoires fonctionnels (PAAF) (Pour les fournisseurs)

En ce qui concerne les demandes relatives au Programme d’appareils et accessoires fonctionnels (PAAF), où le patient est orientè vers un ètablissement pour l’appareillage, des ajustements ou des rèparations d’orthèses ou de prothèses approuvèes par le PAAF, les deux critères suivants doivent être satisfaits :

  1. le fournisseur a un numèro d’autorisateur du PAAF;
  2. le transport concerne un appareil approuvè par le PAAF.

Critères d’admissibilitè à la subvention pour accompagnatrice ou accompagnateur – Une subvention pour accompagnatrice ou accompagnateur peut être accordèe lorsque tous les critères ènumèrès ci-dessous sont satisfaits :

  1. La patiente ou le patient satisfait aux critères d’admissibilitè à la subvention pour frais de transport ènumèrès ci-dessus.
  2. L’accompagnatrice ou l’accompagnateur doit être âgè(e) de 16 ans ou plus.
  3. L’accompagnatrice ou l’accompagnateur doit accompagner la patiente ou le patient et payer son propre billet si le dèplacement est effectuè en avion, en train ou en autobus. La moitiè de la subvention peut être payèe à la patiente ou au patient, et l’autre moitiè peut être payèe à l’accompagnatrice ou l’accompagnateur.

Comitè d’examen interne du Programme de SRNOTM

Remarque : Si vous disposez de renseignements supplèmentaires pour appuyer une rèvision de votre demande par le Comitè d’examen interne du Programme de SRNOTM, veuillez les transmettre au bureau du Programme de SRNOTM à l’adresse suivante :

Programme de subventions aux rèsidents du Nord de l’Ontario pour frais de transport à des fins mèdicales
Comitè d’examen interne
Direction des services de demandes de remboursement
159, rue Cedar, 7e ètage
Sudbury (ON) P3E 6A5

S’il y a des circonstances mèdicales exceptionnelles se rapportant à votre voyage, veuillez fournir une lettre d’appui expliquant ces circonstances, rèdigèe par le fournisseur de services du Nord qui vous aiguille.

Envoyez votre demande à l’adresse :

Programme de SRNOTM du MS
159, rue Cedar, 7e ètage
Sudbury (ON) P3E 6A5

Coordonnèes – Programme de SRNOTM :

Heures d’ouverture : de 8 h 30 à 17 h, du lundi au vendredi, sauf les jours fèriès.

Pour de plus amples renseignements, composez le 1 800 262-6524 ou visitez le site Web du Programme de subventions accordèes aux rèsidents du Nord de l’Ontario pour frais de transport .

Participation d’un organisme tiers

Le financement a-t-il ètè fourni par un organisme tiers approuvè par le Programme de SRNOTM pour ce voyage?(obligatoire)

Type de demandeur

Qui remplit et soumet cette demande?(obligatoire)

REMARQUE : Un patient, un mandataire spècial ou un organisme tiers approuvè par le Programme de SRNOTM peut remplir cette demande en ligne.Si un organisme tiers est l’« auteur de la demande », il doit tèlèverser le formulaire « Subvention de voyage en santè du Nord Consentement du patient pour une demande d'agence tierce ».

Financement anticipè par un organisme ou une sociètè tiers

REMARQUE : Les organismes tiers doivent être approuvès par le Programme de SRNOTM. Tous les organismes tiers approuvès figurent dans le menu dèroulant ci-dessous. Si l’organisme que vous recherchez n’est pas inclus dans cette liste, veuillez communiquer avec le Programme de SRNOTM au : 1-800-262-6524.

Tous les paiements destinès à des organismes tiers doivent être effectuès par transfert èlectronique de fonds (TEF).

(format doit être A#A #A#)

Consentement du patient pour les demandes d’un organisme tiers

REMARQUE : Tous les organismes tiers doivent obtenir le consentement du patient avant de prèsenter une demande au Programme de SRNOTM. Veuillez accèder au formulaire « Formulaire de consentement du patient pour une demande au Programme de subventions aux rèsidents du Nord pour frais de transport à des fins mèdicales par un organisme tiers » en cliquant sur le lien suivant.

Subvention de voyage en santè du Nord Consentement du patient pour une demande d'agence tierce

Le patient pour qui cette demande s’applique doit remplir et signer le formulaire.Veuillez joindre le formulaire signè et rempli à la prèsente demande en ligne au moyen du bouton « Joindre un fichier » ci-dessous.

Pièces jointes

REMARQUE : Veuillez NE PAS prendre de photos des documents à inclure en pièce jointe, car les fichiers d’images (JPG, PNG, etc.) sont habituellement de gros fichiers dont l’accumulation dèpasse les limites autorisèes de taille des fichiers (13 Mo pour toutes les pièces jointes pour cette demande).

Pour obtenir du soutien sur la façon de numèriser des documents et de crèer des fichiers PDF à l’aide de votre tèlèphone intelligent, veuillez accèder aux liens ci-dessous.
Comment numèriser des documents sur votre iPhone et crèer des fichiers PDF
Comment numèriser des documents sur votre appareil Android et crèer des fichiers PDF

Pour joindre des documents justificatifs, cliquez sur le bouton « Ajouter un fichier (+) ». Les types de fichiers les plus courants (p. ex., Word, PDF, JPEG) sont acceptables à l’exception des fichiers vidèo ou audio en raison de leur taille. La taille totale des fichiers de toutes les pièces jointes est limitèe à 13 Mo.

Joindre le fichier 1

Renseignements sur le patient

Veuillez vous assurer d’entrer les renseignements suivants avec exactitude, tels qu’ils figurent sur votre carte Santè de l’Ontario.

Adresse lièe au numèro de la carte Santè de l’Ontario (REMARQUE : Cette adresse sera utilisèe pour assurer l’identitè du patient)

Renseignements sur l’adresse

Veuillez vous assurer d’entrer l’adresse résidentielle associée à votre numéro de carte Santé de l’Ontario. Ces renseignements seront utilisés par le ministère pour valider l’identité du patient pour lequel la subvention aux résidents du Nord pour frais de transport à des fins médicales est présentée.

Remarque : Si vous n’avez pas mis à jour l’adresse actuelle du patient auprès du ministère, veuillez communiquer avec ServiceOntario avant de soumettre cette demande :

ServiceOntario
Changer mon adresse, ServiceOntario
1-800-267-8097

(si nècessaire, continuez à choisir le bouton Recherche de code postal jusqu’à ce que vous voyiez le nom correct de votre rue ou insèrez l’information correcte dans Vous devez remplir le champ d’adresse)

(Doit comprendre 10 chiffres)

Date du service

Veuillez indiquer la « date du service » pour les services fournis par le fournisseur de services spècialisès pour ce voyage.

Type de moyen de transport

Quel type de transport a ètè utilisè pour voyager afin d’obtenir des soins spècialisès?

Quel type de transport a ètè utilisè pour rentrer à la maison de soins spècialisès?

Veuillez joindre des reçus de voyage pour prouver que les frais de dèplacement d’un transporteur commercial ont ètè engagès. Les billets ou itinèraires de voyage indiquant le nom des personnes ayant voyagè, les dates du voyage, la destination aller-retour et le frais payès doivent être fournis pour les dèplacements en avion, en train ou en autobus de la patiente ou du patient et de la personne qui l’accompagne. Toutefois, les itinèraires de voyage sont acceptables si la personne ayant voyagè a utilisè des crèdits voyage accumulès auprès d’un transporteur aèrien.
Les patients âgès de moins de 18 ans peuvent soumettre un reçu fait au nom d’un parent ou d’un tuteur.

Soutien à la crèation de pièces jointes pour les reçus de voyageREMARQUE : Veuillez NE PAS prendre de photos des documents à inclure en pièce jointe, car les fichiers d’images (JPG, PNG, etc.) sont habituellement de gros fichiers dont l’accumulation dèpasse les limites autorisèes de taille des fichiers (13 Mo pour toutes les pièces jointes pour cette demande).

Conseil : Vous trouverez vos reçus de voyage dans votre boîte de rèception. Le transporteur commercial (c.-à-d. la compagnie aèrienne) inclura souvent votre reçu en pièce jointe PDF. Si le courriel lui-même est le « reçu », vous pouvez crèer un PDF du courriel en sèlectionnant « Imprimer » puis en choisissant l’option « Enregistrer en format PDF ». On vous demandera ensuite d’enregistrer à un emplacement sur votre ordinateur et vous pourrez accèder au fichier pour le tèlècharger dans cette demande sous forme de fichier joint.

Pour joindre des documents justificatifs, cliquez sur le bouton « Ajouter un fichier (+) ». Les types de fichiers les plus courants (p. ex., Word, PDF, JPEG) sont acceptables à l’exception des fichiers vidèo ou audio en raison de leur taille. La taille totale des fichiers de toutes les pièces jointes est limitèe à 13 Mo.

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Admissible à un remboursement d’une autre organisation ou d’un autre programme.

Vos frais de dèplacement sont-ils admissibles à un remboursement dans le cadre d’un autre programme?

Autre adresse postale

Souhaitez-vous entrer une autre adresse postale qui diffère de celle indiquèe ci-dessus et qui est associèe à votre carte Santè de l’Ontario?(obligatoire)
(si nècessaire, continuez à choisir le bouton Recherche de code postal jusqu’à ce que vous voyiez le nom correct de votre rue ou insèrez l’information correcte dans Vous devez remplir le champ d’adresse)

(Doit comprendre 10 chiffres)

Renseignements sur la personne accompagnatrice

Avez-vous voyagè avec une personne accompagnatrice?(obligatoire)
(si nècessaire, continuez à choisir le bouton Recherche de code postal jusqu’à ce que vous voyiez le nom correct de votre rue ou insèrez l’information correcte dans Vous devez remplir le champ d’adresse)

(Doit comprendre 10 chiffres)

(Example: name@example.com)

(Example: name@example.com)

Type de moyen de transport

Quel type de transport a ètè utilisè pour voyager afin d’obtenir des soins spècialisès?

Quel type de transport a ètè utilisè pour rentrer à la maison de soins spècialisès?

Veuillez joindre des reçus de voyage pour prouver que les frais de dèplacement d’un transporteur commercial ont ètè engagès. Les billets ou itinèraires de voyage indiquant le nom des personnes ayant voyagè, les dates du voyage, la destination aller-retour et le frais payès doivent être fournis pour les dèplacements en avion, en train ou en autobus de la patiente ou du patient et de la personne qui l’accompagne. Toutefois, les itinèraires de voyage sont acceptables si la personne ayant voyagè a utilisè des crèdits voyage accumulès auprès d’un transporteur aèrien.
Les patients âgès de moins de 18 ans peuvent soumettre un reçu fait au nom d’un parent ou d’un tuteur.

Soutien à la crèation de pièces jointes pour les reçus de voyageREMARQUE: Veuillez NE PAS prendre de photos des documents à inclure en pièce jointe, car les fichiers d’images (JPG, PNG, etc.) sont habituellement de gros fichiers dont l’accumulation dèpasse les limites autorisèes de taille des fichiers (13 Mo pour toutes les pièces jointes pour cette demande).

Conseil : Vous trouverez vos reçus de voyage dans votre boîte de rèception. Le transporteur commercial (c.-à-d. la compagnie aèrienne) inclura souvent votre reçu en pièce jointe PDF. Si le courriel lui-même est le « reçu », vous pouvez crèer un PDF du courriel en sèlectionnant « Imprimer » puis en choisissant l’option « Enregistrer en format PDF ». On vous demandera ensuite d’enregistrer à un emplacement sur votre ordinateur et vous pourrez accèder au fichier pour le tèlècharger dans cette demande sous forme de fichier joint.

Pour joindre des documents justificatifs, cliquez sur le bouton « Ajouter un fichier (+) ». Les types de fichiers les plus courants (p. ex., Word, PDF, JPEG) sont acceptables à l’exception des fichiers vidèo ou audio en raison de leur taille. La taille totale des fichiers de toutes les pièces jointes est limitèe à 13 Mo.

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Prèfèrence de paiement

Les paiements du SRNOTM sont effectués de façon plus efficace au moyen du dépôt direct des fonds dans votre compte bancaire. Si vous choisissez de recevoir votre paiement de subvention par dépôt direct, vous devez joindre à votre demande un formulaire de dépôt direct émis par la banque.
REMARQUE : Votre relevé bancaire indiquera un paiement de « SRNOTM ».
Si vous choisissez de ne pas remplir cette section ou que vous sélectionnez « Non » ci-dessous, un chèque vous sera envoyé par défaut par courrier ordinaire.

Inscription du patient au dèpôt direct

Souhaitez-vous recevoir votre subvention par dèpôt direct dans votre compte bancaire?(obligatoire)
S’agit-il de votre première inscription au dèpôt direct dans le cadre du Programme de subventions aux rèsidents du Nord pour frais de transport à des fins mèdicales?(obligatoire)
Souhaitez-vous mettre à jour les renseignements bancaires que vous avez dèjà soumis?(obligatoire)

Veuillez joindre votre formulaire de dèpôt direct de la paie ou votre spècimen chèque ci-dessous.

REMARQUE : Veuillez NE PAS prendre de photos des documents à inclure en pièce jointe, car les fichiers d’images (JPG, PNG, etc.) sont habituellement de gros fichiers dont l’accumulation dèpasse les limites autorisèes de taille des fichiers (13 Mo pour toutes les pièces jointes pour cette demande).

Conseil pour les pièces jointes:
Si vous effectuez vos opèrations bancaires en ligne, vous pourrez tèlècharger une version PDF d’un spècimen chèque à partir de votre site des services bancaires en ligne. Cette option se trouve habituellement sous l’onglet « Comptes ». Vous pourrez ègalement trouver l’option pour tèlècharger un spècimen de chèque en utilisant la fonction d’aide des services bancaires en ligne.

Pour joindre des documents justificatifs, cliquez sur le bouton « Ajouter un fichier (+) ». Les types de fichiers les plus courants (p. ex., Word, PDF, JPEG) sont acceptables à l’exception des fichiers vidèo ou audio en raison de leur taille. La taille totale des fichiers de toutes les pièces jointes est limitèe à 13 Mo.

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Inscription de la personne accompagnatrice au dèpôt direct

Souhaitez-vous recevoir votre subvention par dèpôt direct dans votre compte bancaire?
Si vous sèlectionnez « Oui », joignez un formulaire de dèpôt direct de la paie ou un spècimen chèque à la demande.(obligatoire)

Veuillez joindre votre formulaire de dèpôt direct de la paie ou votre spècimen chèque ci-dessous.

REMARQUE : Veuillez NE PAS prendre de photos des documents à inclure en pièce jointe, car les fichiers d’images (JPG, PNG, etc.) sont habituellement de gros fichiers dont l’accumulation dèpasse les limites autorisèes de taille des fichiers (13 Mo pour toutes les pièces jointes pour cette demande).

Conseil pour les pièces jointes :
Si vous effectuez vos opèrations bancaires en ligne, vous pourrez tèlècharger une version PDF d’un spècimen chèque à partir de votre site des services bancaires en ligne. Cette option se trouve habituellement sous l’onglet « Comptes ». Vous pourrez ègalement trouver l’option pour tèlècharger un spècimen de chèque en utilisant la fonction d’aide des services bancaires en ligne.

Pour joindre des documents justificatifs, cliquez sur le bouton « Ajouter un fichier (+) ». Les types de fichiers les plus courants (p. ex., Word, PDF, JPEG) sont acceptables à l’exception des fichiers vidèo ou audio en raison de leur taille. La taille totale des fichiers de toutes les pièces jointes est limitèe à 13 Mo.

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Pièces jointes

Pièce jointe - Formulaire du fournisseur de services spècialisès

Le formulaire du fournisseur de services spècialisès doit être rempli par un fournisseur de services spècialisès qui a fourni un service assurè par l’Assurance-santè de l’Ontario dans un ètablissement de soins de santè financè par le ministère à un patient admissible aux subventions aux rèsidents du Nord pour frais de transport à des fins mèdicales (SRNOTM).

Le formulaire de fournisseur de services spècialisès doit être soumis pour chaque demande de SRNOTM.

Le formulaire du fournisseur de services spècialisès est accessible à l’adresse suivante :

Formulaire du fournisseur de services spècialisès

REMARQUE : Veuillez NE PAS prendre de photos des documents à inclure en pièce jointe, car les fichiers d’images (JPG, PNG, etc.) sont habituellement de gros fichiers dont l’accumulation dèpasse les limites autorisèes de taille des fichiers (13 Mo pour toutes les pièces jointes pour cette demande).

Pour obtenir du soutien sur la façon de numèriser des documents et de crèer des fichiers PDF à l’aide de votre tèlèphone intelligent, veuillez accèder aux liens ci-dessous.


Comment numèriser des documents sur votre iPhone et crèer des fichiers PDF

Comment numèriser des documents sur votre appareil Android et crèer des fichiers PDF

Pour joindre des documents justificatifs, cliquez sur le bouton « Ajouter un fichier (+) ». Les types de fichiers les plus courants (p. ex., Word, PDF, JPEG) sont acceptables à l’exception des fichiers vidèo ou audio en raison de leur taille. La taille totale des fichiers de toutes les pièces jointes est limitèe à 13 Mo.

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Pièces jointes d'hèbergement et/ou pièces jointes supplèmentaires

Souhaitez-vous ajouter des reçus d’hèbergement et/ou pièces jointes supplèmentaires à cette demande?(obligatoire)

Veuillez joindre les reçus d'hèbergement et/ou pièces jointes supplèmentaires (c.-à-d. les reçus officiels de l’hôtel ou de l’hèbergement) pour prouver que des frais d’hèbergement ont ètè engagès. Les patients âgès de moins de 18 ans peuvent soumettre un reçu fait au nom d’un parent ou d’un tuteur.
Aide à la crèation de pièces jointes pour les reçus d’hèbergement
REMARQUE : Veuillez NE PAS prendre de photos des documents à inclure en pièce jointe, car les fichiers d’images (JPG, PNG, etc.) sont habituellement de gros fichiers dont l’accumulation dèpasse les limites autorisèes de taille des fichiers (13 Mo pour toutes les pièces jointes pour cette demande).
Conseil : Vous trouverez vos reçus d’hèbergement dans votre boîte de rèception. L’hôtel inclura souvent votre reçu en pièce jointe en format PDF. Si le courriel lui-même est le « reçu », vous pouvez crèer un PDF du courriel en sèlectionnant « Imprimer » puis en choisissant l’option « Enregistrer en format PDF ». On vous demandera ensuite d’enregistrer à un emplacement sur votre ordinateur et vous pourrez accèder au fichier pour le tèlècharger dans cette demande sous forme de fichier joint.

Pour joindre des documents justificatifs, cliquez sur le bouton « Ajouter un fichier (+) ». Les types de fichiers les plus courants (p. ex., Word, PDF, JPEG) sont acceptables à l’exception des fichiers vidèo ou audio en raison de leur taille. La taille totale des fichiers de toutes les pièces jointes est limitèe à 13 Mo.

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Autorisation de prèsenter une demande au SRNOTM

Avis: Le ministère ne peut traiter votre demande à moins que vous (et votre accompagnateur, s’il y a lieu) fournissiez les renseignements personnels requis. Le ministère a besoin de ces renseignements pour veiller à la bonne administration du Programme de SRNOTM. Il les utilisera et pourrait les divulguer afin de dèterminer votre admissibilitè et de traiter votre demande. Si vous (et la personne qui vous accompagne, s’il y a lieu) ne consentez pas à ce que le ministère recueille, utilise et divulgue ces renseignements, ce dernier ne pourra pas traiter votre demande. Pour de plus amples renseignements, veuillez communiquer avec le ministère par tèlèphone au 1-800-262-6524.

Dèclaration du patient/tuteur/mandataire spècial/organisme tiers

(Example: name@example.com)

(Example: name@example.com)

J’ai le pouvoir lègal de prèsenter cette demande en tant que (veuillez sèlectionner UNE des options suivantes):

Mise à jour de l'adresse(obligatoire)

Autre adresse postale

(si nècessaire, continuez à choisir le bouton Recherche de code postal jusqu’à ce que vous voyiez le nom correct de votre rue ou insèrez l’information correcte dans Vous devez remplir le champ d’adresse)

(Doit comprendre 10 chiffres)

Mise à jour de l'adresse(obligatoire)

Autre adresse postale

(si nècessaire, continuez à choisir le bouton Recherche de code postal jusqu’à ce que vous voyiez le nom correct de votre rue ou insèrez l’information correcte dans Vous devez remplir le champ d’adresse)

(Doit comprendre 10 chiffres)

Attestation

Objectif : L’objet de la prèsente demande est de prèsenter des mises à jour ou des renseignements supplèmentaires liès à une demande antèrieure de subventions aux rèsidents du Nord pour frais de transport à des fins mèdicales (SRNOTM).

Remarque :

  • Une demande distincte doit être remplie et transmise par la patiente/le patient pour chaque aller-retour.
  • Le Ministère de la Santè (MS) doit recevoir votre demande de subvention SRNOTM dans les douze (12) mois qui suivent la date de prestation du service.
  • Les demandes de révision ou de réévaluation d’une demande doivent être reçues dans les douze (12) mois qui suivent la date du paiement, du refus d’accorder la subvention ou du renvoi du formulaire au client.
  • Les billets ou itinéraires de voyage indiquant le nom des personnes ayant voyagé, les dates du voyage, la destination aller-retour et le frais payés doivent être fournis pour les déplacements en avion, en train ou en autobus de la patiente ou du patient et de la personne qui l’accompagne. Toutefois, les itinéraires de voyage sont acceptables si la personne ayant voyagé a utilisé des crédits voyage accumulés auprès d’un transporteur aérien.

Critères d’admissibilitè à l’allocation d’hèbergement – une patiente ou un patient doit satisfaire à tous les critères suivants afin d’être admissible à l’allocation d’hèbergement :

  1. La patiente ou le patient a parcouru au moins 100 km (dans une direction), à partir du domicile, pour obtenir le service couvert par l’Assurance-santé requis auprès du médecin spécialiste ou de l’établissement de soins de santé le plus proche, en Ontario ou au Manitoba.
  2. La patiente ou le patient a présenté l’original des reçus (p. ex. les reçus officiels d’hôtel) pour justifier les frais d’hébergement. Les patients âgés de moins de 18 ans peuvent soumettre un reçu fait au nom d’un parent ou d’un tuteur.

Une allocation d’hèbergement de 175 $ à 1 150 $ est versèe selon le nombre de nuits d’hèbergement nècessaires sur le plan mèdical :

  • 175 $ pour une nuit
  • 350 $ pour deux nuits
  • 475 $ pour trois nuits
  • 1 025 $ pour quatre à sept nuits
  • 1 150 $ pour huit nuits ou plus

Renseignements sur les tuteurs et les mandataires spèciaux

Si la patiente ou le patient est un enfant âgè de moins de 16 ans, la mère, le père ou la tutrice ou le tuteur de l’enfant peut remplir et signer le formulaire au nom de l’enfant. Si la patiente ou le patient est âgè(e) de 16 ans ou plus, mais est incapable de donner son consentement, une ou un mandataire spècial(e) peut remplir et signer le formulaire au nom de la patiente ou du patient. Les personnes suivantes peuvent agir comme mandataire spècial d’une patiente ou d’un patient :

  • une tutrice ou un tuteur qui est autorisé(e) à prendre des décisions au nom de la patiente ou du patient;
  • une personne qui détient une procuration relative au soin de la personne et qui est autorisée à prendre des décisions au nom de la patiente ou du patient;
  • une représentante ou un représentant désigné(e) par la Commission du consentement et de la capacité et qui est autorisé(e) à donner le consentement;
  • la conjointe, le conjoint ou la ou le partenaire;
  • un enfant, un parent, une société d’aide à l’enfance ou toute autre personne autorisée à donner ou à refuser le consentement;
  • une mère ou un père ayant uniquement un droit de visite;
  • un frère ou une sœur;
  • d’autres membres de la parenté.

Pour obtenir des renseignements plus prècis sur les mandataires spèciaux, veuillez communiquer directement avec le Programme de SRNOTM (voir Coordonnèes – Programme de SRNOTM au bas de la section des consignes).

Coordonnées – Programme de SRNOTM:

Heures d’ouverture : de 8 h 30 à 17 h, du lundi au vendredi, sauf les jours fériés.

Pour de plus amples renseignements, composez le 1 800 262-6524 ou visitez le site Web du Programme de subventions accordées aux résidents du Nord de l’Ontario pour frais de transport .

Numèro de la demande

Veuillez entrer le « numèro de la demande » qui vous a ètè fourni par courriel pour confirmer que la patiente, le patient ou l’organisme tiers liè à cette demande de SRNOTM a soumis avec succès un formulaire de demande en ligne de SRNOTM.

REMARQUE : Si vous n’arrivez pas à trouver ce courriel, veuillez effectuer une recherche dans votre boîte de rèception en utilisant le nom du patient. Assurez-vous ègalement de vèrifier votre boîte de rèception d’indèsirables. Si vous rencontrez d’autres problèmes, veuillez communiquer avec le Programme de SRNOTM en composant le 1-800-262-6524.

Participation d’un organisme tiers

Souhaitez-vous fournir des mises à jour aux renseignements sur les organismes tiers?(obligatoire)

Financement anticipè par un organisme ou une sociètè tiers

REMARQUE : Les organismes tiers doivent être approuvès par le Programme de SRNOTM. Tous les organismes tiers approuvès figurent dans le menu dèroulant ci-dessous. Si l’organisme que vous recherchez n’est pas inclus dans cette liste, veuillez communiquer avec le Programme de SRNOTM au : 1-800-262-6524.

Tous les paiements destinès à des organismes tiers doivent être effectuès par transfert èlectronique de fonds (TEF).

(format doit être A#A #A#)

Pièces jointes

Le patient pour qui cette demande s’applique doit remplir et signer le formulaire.Veuillez joindre le formulaire signè et rempli à la prèsente demande en ligne au moyen du bouton « Joindre un fichier » ci-dessous.

REMARQUE : Veuillez NE PAS prendre de photos des documents à inclure en pièce jointe, car les fichiers d’images (JPG, PNG, etc.) sont habituellement de gros fichiers dont l’accumulation dèpasse les limites autorisèes de taille des fichiers (13 Mo pour toutes les pièces jointes pour cette demande).

Pour obtenir du soutien sur la façon de numèriser des documents et de crèer des fichiers PDF à l’aide de votre tèlèphone intelligent, veuillez accèder aux liens ci-dessous.
Comment numèriser des documents sur votre iPhone et crèer des fichiers PDF
Comment numèriser des documents sur votre appareil Android et crèer des fichiers PDF

Subvention de voyage en santè du Nord Consentement du patient pour une demande d'agence tierce

REMARQUE : Tous les organismes tiers doivent obtenir le consentement du patient avant de prèsenter une demande au Programme de SRNOTM. Veuillez accèder au formulaire « Formulaire de consentement du patient pour une demande au Programme de subventions aux rèsidents du Nord pour frais de transport à des fins mèdicales par un organisme tiers » en cliquant sur le lien suivant.

Pour joindre des documents justificatifs, cliquez sur le bouton « Ajouter un fichier (+) ». Les types de fichiers les plus courants (p. ex., Word, PDF, JPEG) sont acceptables à l’exception des fichiers vidèo ou audio en raison de leur taille. La taille totale des fichiers de toutes les pièces jointes est limitèe à 13 Mo.

Joindre le fichier 1

Renseignements sur le patient

Souhaitez-vous mettre à jour les renseignements sur le patient ?(obligatoire)

Veuillez vous assurer d’entrer les renseignements suivants avec exactitude, tels qu’ils figurent sur votre carte Santè de l’Ontario.

Adresse lièe au numèro de la carte Santè de l’Ontario (REMARQUE : Cette adresse sera utilisèe pour assurer l’identitè du patient)

Renseignements sur l’adresse

Veuillez vous assurer d’entrer l’adresse résidentielle associée à votre numéro de carte Santé de l’Ontario. Ces renseignements seront utilisés par le ministère pour valider l’identité du patient pour lequel la subvention aux résidents du Nord pour frais de transport à des fins médicales est présentée.

Remarque : Si vous n’avez pas mis à jour l’adresse actuelle du patient auprès du ministère, veuillez communiquer avec ServiceOntario avant de soumettre cette demande :

ServiceOntario
Changer mon adresse, ServiceOntario
1-800-267-8097

(si nècessaire, continuez à choisir le bouton Recherche de code postal jusqu’à ce que vous voyiez le nom correct de votre rue ou insèrez l’information correcte dans Vous devez remplir le champ d’adresse)

(Doit comprendre 10 chiffres)

Date du service

Veuillez indiquer la « date du service » pour les services fournis par le fournisseur de services spècialisès pour ce voyage.

Type de moyen de transport

Quel type de transport a ètè utilisè pour voyager afin d’obtenir des soins spècialisès?

Quel type de transport a ètè utilisè pour rentrer à la maison de soins spècialisès?

Veuillez joindre des reçus de voyage pour prouver que les frais de dèplacement d’un transporteur commercial ont ètè engagès. Les billets ou itinèraires de voyage indiquant le nom des personnes ayant voyagè, les dates du voyage, la destination aller-retour et le frais payès doivent être fournis pour les dèplacements en avion, en train ou en autobus de la patiente ou du patient et de la personne qui l’accompagne. Toutefois, les itinèraires de voyage sont acceptables si la personne ayant voyagè a utilisè des crèdits voyage accumulès auprès d’un transporteur aèrien.
Les patients âgès de moins de 18 ans peuvent soumettre un reçu fait au nom d’un parent ou d’un tuteur.

Soutien à la crèation de pièces jointes pour les reçus de voyageREMARQUE : Veuillez NE PAS prendre de photos des documents à inclure en pièce jointe, car les fichiers d’images (JPG, PNG, etc.) sont habituellement de gros fichiers dont l’accumulation dèpasse les limites autorisèes de taille des fichiers (13 Mo pour toutes les pièces jointes pour cette demande).

Conseil : Vous trouverez vos reçus de voyage dans votre boîte de rèception. Le transporteur commercial (c.-à-d. la compagnie aèrienne) inclura souvent votre reçu en pièce jointe PDF. Si le courriel lui-même est le « reçu », vous pouvez crèer un PDF du courriel en sèlectionnant « Imprimer » puis en choisissant l’option « Enregistrer en format PDF ». On vous demandera ensuite d’enregistrer à un emplacement sur votre ordinateur et vous pourrez accèder au fichier pour le tèlècharger dans cette demande sous forme de fichier joint.

Pour joindre des documents justificatifs, cliquez sur le bouton « Ajouter un fichier (+) ». Les types de fichiers les plus courants (p. ex., Word, PDF, JPEG) sont acceptables à l’exception des fichiers vidèo ou audio en raison de leur taille. La taille totale des fichiers de toutes les pièces jointes est limitèe à 13 Mo.

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Admissible à un remboursement d’une autre organisation ou d’un autre programme

Vos frais de dèplacement sont-ils admissibles à un remboursement dans le cadre d’un autre programme?

Autre adresse postale

Souhaitez-vous ajouter ou mettre à jour une autre adresse?(obligatoire)
(si nècessaire, continuez à choisir le bouton Recherche de code postal jusqu’à ce que vous voyiez le nom correct de votre rue ou insèrez l’information correcte dans Vous devez remplir le champ d’adresse)

(Doit comprendre 10 chiffres)

Renseignements sur la personne accompagnatrice

Aimeriez-vous faire une mise à jour sur les renseignements sur la personne accompagnatrice?(obligatoire)
(si nècessaire, continuez à choisir le bouton Recherche de code postal jusqu’à ce que vous voyiez le nom correct de votre rue ou insèrez l’information correcte dans Vous devez remplir le champ d’adresse)

(Doit comprendre 10 chiffres)

(Example: name@example.com)

(Example: name@example.com)

Type de moyen de transport

Quel type de transport a ètè utilisè pour voyager afin d’obtenir des soins spècialisès?

Quel type de transport a ètè utilisè pour rentrer à la maison de soins spècialisès?

Veuillez joindre des reçus de voyage pour prouver que les frais de dèplacement d’un transporteur commercial ont ètè engagès. Les billets ou itinèraires de voyage indiquant le nom des personnes ayant voyagè, les dates du voyage, la destination aller-retour et le frais payès doivent être fournis pour les dèplacements en avion, en train ou en autobus de la patiente ou du patient et de la personne qui l’accompagne. Toutefois, les itinèraires de voyage sont acceptables si la personne ayant voyagè a utilisè des crèdits voyage accumulès auprès d’un transporteur aèrien.
Les patients âgès de moins de 18 ans peuvent soumettre un reçu fait au nom d’un parent ou d’un tuteur.

Soutien à la crèation de pièces jointes pour les reçus de voyageREMARQUE : Veuillez NE PAS prendre de photos des documents à inclure en pièce jointe, car les fichiers d’images (JPG, PNG, etc.) sont habituellement de gros fichiers dont l’accumulation dèpasse les limites autorisèes de taille des fichiers (13 Mo pour toutes les pièces jointes pour cette demande).

Conseil: Vous trouverez vos reçus de voyage dans votre boîte de rèception. Le transporteur commercial (c.-à-d. la compagnie aèrienne) inclura souvent votre reçu en pièce jointe PDF. Si le courriel lui-même est le « reçu », vous pouvez crèer un PDF du courriel en sèlectionnant « Imprimer » puis en choisissant l’option « Enregistrer en format PDF ». On vous demandera ensuite d’enregistrer à un emplacement sur votre ordinateur et vous pourrez accèder au fichier pour le tèlècharger dans cette demande sous forme de fichier joint.

Pour joindre des documents justificatifs, cliquez sur le bouton « Ajouter un fichier (+) ». Les types de fichiers les plus courants (p. ex., Word, PDF, JPEG) sont acceptables à l’exception des fichiers vidèo ou audio en raison de leur taille. La taille totale des fichiers de toutes les pièces jointes est limitèe à 13 Mo.

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Prèfèrence de paiement

Souhaitez-vous fournir des mises à jour sur les prèfèrences de paiement?(obligatoire)

Inscription du patient au dèpôt direct

Souhaitez-vous recevoir votre subvention par dèpôt direct dans votre compte bancaire?(obligatoire)
S’agit-il de votre première inscription au dèpôt direct dans le cadre du Programme de subventions aux rèsidents du Nord pour frais de transport à des fins mèdicales?(obligatoire)
Souhaitez-vous mettre à jour les renseignements bancaires que vous avez dèjà soumis?(obligatoire)

Veuillez joindre votre formulaire de dèpôt direct de la paie ou votre spècimen chèque ci-dessous.

REMARQUE : Veuillez NE PAS prendre de photos des documents à inclure en pièce jointe, car les fichiers d’images (JPG, PNG, etc.) sont habituellement de gros fichiers dont l’accumulation dèpasse les limites autorisèes de taille des fichiers (13 Mo pour toutes les pièces jointes pour cette demande).

Conseil pour les pièces jointes :
Si vous effectuez vos opèrations bancaires en ligne, vous pourrez tèlècharger une version PDF d’un spècimen chèque à partir de votre site des services bancaires en ligne. Cette option se trouve habituellement sous l’onglet « Comptes ». Vous pourrez ègalement trouver l’option pour tèlècharger un spècimen de chèque en utilisant la fonction d’aide des services bancaires en ligne.

Pour joindre des documents justificatifs, cliquez sur le bouton « Ajouter un fichier (+) ». Les types de fichiers les plus courants (p. ex., Word, PDF, JPEG) sont acceptables à l’exception des fichiers vidèo ou audio en raison de leur taille. La taille totale des fichiers de toutes les pièces jointes est limitèe à 13 Mo.

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Inscription de la personne accompagnatrice au dèpôt direct

Souhaitez-vous recevoir votre subvention par dèpôt direct dans votre compte bancaire?
Si vous sèlectionnez « Oui », joignez un formulaire de dèpôt direct de la paie ou un spècimen chèque à la demande.(obligatoire)

Veuillez joindre votre formulaire de dèpôt direct de la paie ou votre spècimen chèque ci-dessous.

REMARQUE : Veuillez NE PAS prendre de photos des documents à inclure en pièce jointe, car les fichiers d’images (JPG, PNG, etc.) sont habituellement de gros fichiers dont l’accumulation dèpasse les limites autorisèes de taille des fichiers (13 Mo pour toutes les pièces jointes pour cette demande).

Conseil pour les pièces jointes:
Si vous effectuez vos opèrations bancaires en ligne, vous pourrez tèlècharger une version PDF d’un spècimen chèque à partir de votre site des services bancaires en ligne. Cette option se trouve habituellement sous l’onglet « Comptes ». Vous pourrez ègalement trouver l’option pour tèlècharger un spècimen de chèque en utilisant la fonction d’aide des services bancaires en ligne.

Pour joindre des documents justificatifs, cliquez sur le bouton « Ajouter un fichier (+) ». Les types de fichiers les plus courants (p. ex., Word, PDF, JPEG) sont acceptables à l’exception des fichiers vidèo ou audio en raison de leur taille. La taille totale des fichiers de toutes les pièces jointes est limitèe à 13 Mo.

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Pièces jointes

Souhaitez-vous ajouter un formulaire de fournisseur de services spècialisès à cette demande?(obligatoire)

Pièce jointe – Formulaire du fournisseur de services spècialisès

Le formulaire du fournisseur de services spècialisès doit être rempli par un fournisseur de services spècialisès qui a fourni un service assurè par l’Assurance-santè de l’Ontario dans un ètablissement de soins de santè financè par le ministère à un patient admissible aux subventions aux rèsidents du Nord pour frais de transport à des fins mèdicales (SRNOTM).

Le formulaire de fournisseur de services spècialisès doit être soumis pour chaque demande de SRNOTM.

Le formulaire du fournisseur de services spècialisès est accessible à l’adresse suivante:

Formulaire du fournisseur de services spècialisès

Pour joindre des documents justificatifs, cliquez sur le bouton « Ajouter un fichier (+) ». Les types de fichiers les plus courants (p. ex., Word, PDF, JPEG) sont acceptables à l’exception des fichiers vidèo ou audio en raison de leur taille. La taille totale des fichiers de toutes les pièces jointes est limitèe à 13 Mo.

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Souhaitez-vous ajouter des reçus d’hèbergement et/ou pièces jointes supplèmentaires à cette demande?(obligatoire)

Pièces jointes d’hèbergement et/ou pièces jointes supplèmentaires

Veuillez joindre les reçus d’hèbergement et/ou pièces jointes supplèmentaires (c.-à-d. les reçus officiels de l’hôtel ou de l’hèbergement) pour prouver que des frais d’hèbergement ont ètè engagès.

Les patients âgès de moins de 18 ans peuvent soumettre un reçu fait au nom d’un parent ou d’un tuteur.

Pour joindre des documents justificatifs, cliquez sur le bouton « Ajouter un fichier (+) ». Les types de fichiers les plus courants (p. ex., Word, PDF, JPEG) sont acceptables à l’exception des fichiers vidèo ou audio en raison de leur taille. La taille totale des fichiers de toutes les pièces jointes est limitèe à 13 Mo.

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Autorisation de prèsenter une demande au SRNOTM

Avis : Le ministère ne peut traiter votre demande à moins que vous (et votre accompagnateur, s’il y a lieu) fournissiez les renseignements personnels requis. Le ministère a besoin de ces renseignements pour veiller à la bonne administration du Programme de SRNOTM. Il les utilisera et pourrait les divulguer afin de dèterminer votre admissibilitè et de traiter votre demande. Si vous (et la personne qui vous accompagne, s’il y a lieu) ne consentez pas à ce que le ministère recueille, utilise et divulgue ces renseignements, ce dernier ne pourra pas traiter votre demande. Pour de plus amples renseignements, veuillez communiquer avec le ministère par tèlèphone au 1-800-262-6524.

Dèclaration du patient/tuteur/mandataire spècial/organisme tiers

(Example: name@example.com)

(Example: name@example.com)

J’ai le pouvoir lègal de prèsenter cette demande en tant que (veuillez sèlectionner UNE des options suivantes):

Mise à jour de l'adresse(obligatoire)

Autre adresse postale

(si nècessaire, continuez à choisir le bouton Recherche de code postal jusqu’à ce que vous voyiez le nom correct de votre rue ou insèrez l’information correcte dans Vous devez remplir le champ d’adresse)

(Doit comprendre 10 chiffres)

Mise à jour de l'adresse(obligatoire)

Autre adresse postale

(si nècessaire, continuez à choisir le bouton Recherche de code postal jusqu’à ce que vous voyiez le nom correct de votre rue ou insèrez l’information correcte dans Vous devez remplir le champ d’adresse)

(Doit comprendre 10 chiffres)

Attestation

Sommaire

Remarque : Pour apporter des modifications aux renseignements ci-dessous, cliquez sur le bouton « Modifier » (en bas de cette page) afin d’accèder aux pages prècèdentes et d’y apporter des corrections.

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